EKA Grup Sigorta Aracılık Hizmetleri
Ana Sayfa Online İşlemler Sağlık Poliçesi

Sağlık Poliçesi



* ile işaretli olan alanlar doldurulması zorunlu alanlardır.
KİŞİSEL BİLGİLER
Adı Soyadı:*
TC Kimlik No:*
Telefon Numarası:*
Cep Telefon Numarası:
İkametgah Adresi:*
İl / İlçe:*
E-posta Adresi:*
Eğitim Durumu:
Doğum Tarihi:
Cinsiyeti:
Medeni Hali:
Varsa Çocuk Sayısı:
Hangi İş Kolunda Kaç Saat Çalışıyor:
Hobileri:
Geçirdiği Önemli Rahatsızlıklar:
Sosyal Güvenceleri:
Kronik Rahatsızlığının Olup Olmadığı:
Kendisine 1.Dereceden Yakın Kişilerin Kanser vb. Hastalıklar Geçirdi mi?:
Erkeklerde Askerlik Yapıldı mı?:
Yurtdışı Planı İsteyip İstemediği?:
Daha Önce Özel Sağlık Sigortası Var mı?
Varsa Bir Tazminat Talebi Oldu mu?
Hangi Konuda?		:
Sağlık Sigortası Yaptırmak İstemenizin Nedeni?:
Ana Sayfa | Hakkımızda | İletişim
Copyright © 2010 EKA Grup Sigorta Aracılık Hizmetleri. Tüm hakları saklıdır.